Chirurgia refrattiva con laser a eccimeri

La chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri è una tecnica chirurgica sicura ed efficace grazie alla quale si possono correggere i difetti di vista (miopia, astigmatismo, ipermetropia) applicando il trattamento sulla superficie corneale. La capacità del laser di rimuovere parti microscopiche con estrema precisione viene sfruttata per “rimodellare” la curvatura corneale, così facendo è possibile eliminare o ridurre difetti comuni della vista come miopia, ipermetropia e astigmatismo eliminando la necessità di indossare a vita occhiali e lenti a contatto.

Il laser ad eccimeri può correggere i difetti visivi mediante la vaporizzazione a freddo del tessuto corneale in modo mirato.  Questo può avvenire in superficie con vari metodi: PRK, LASEK, epiLASIK e ASA che si differenziano l’una dall’altra solo per la preparazione preliminare all’azione del laser, o in profondità dopo avere tagliato e sollevato uno strato superficiale di cornea. L’applicazione del laser a eccimeri che segue è identica per i due trattamenti.

Il fronte avanzato di questa chirurgia sono i trattamenti customizzati, cioè un rimodellamento della cornea mediante laser ad eccimeri che tiene conto delle caratteristiche individuali e spesso consente una visione migliore rispetto ai trattamenti standardizzati.

Che cos’è la chirurgia refrattiva con laser a eccimeri?

 Il laser a eccimeri permette di rimuovere parti microscopiche del tessuto della cornea modificando la forma della zona più importante per la messa a fuoco (zona ottica) e migliorando anche il profilo della cornea periferica circostante. Grazie all’energia creata dal laser si produce una “evaporazione” del tessuto bersaglio senza danneggiare i tessuti circostanti. Il tessuto viene asportato con una precisione straordinaria, impossibile per la mano umana, nell’ordine del micron (millesimo di millimetro) per ogni colpo emesso e con una riproducibilità non raggiungibile a tutt’oggi da nessun altro mezzo.

Come funziona la chirurgia refrattiva con laser a eccimeri?

 Il giorno dell’intervento il medico specializzato eseguirà un controllo del vostro stato di salute ed eseguirà un ulteriore controllo di sicurezza dei dati della vostra cartella clinica.  Questi controlli fanno parte della filosofia di Humanitas che tutela la vostra sicurezza verificando più volte, mediante “check list” dedicate, i vostri dati clinici. Una volta finiti gli accertamenti il nostro personale infermieristico dedicato si prenderà cura di somministravi le terapie indicate dal vostro chirurgo e di fare la preparazione all’intervento.

I pazienti possono mangiare e bere normalmente prima del trattamento.

È importante essere  struccate e non profumate (i vapori di alcool infatti possono interferire con il raggio laser) ed evitare profumi e dopobarba alcolici.

È senz’altro consigliabile presentarsi con un accompagnatore tenendo in considerazione che dopo il trattamento non è consigliabile la guida; la lacrimazione unita all’insofferenza alla luce la renderebbe pericolosa.

È inoltre importante riportare tutti gli esami preliminari eseguiti in precedenza.

Normalmente l’intervento viene eseguito per entrambi gli occhi nella stessa seduta operatoria.  In casi particolari il chirurgo può decidere di eseguire gli interventi separatamente in due sedute diverse.

Tutte le tecniche vengono abitualmente eseguite in ambulatorio, con anestesia topica (gocce).

È importante sospendere l’utilizzo delle lenti a contatto per almeno 7 giorni prima della visita per riportare le caratteristiche oculari nel modo più inalterato possibile.

Prima dell’intervento è preferibile sospendere le lenti a contatto per almeno 4 giorni.

Quali sono i vantaggi della chirurgia refrattiva con laser a eccimeri?

 Dopo oltre 20 anni di esperienza l’incidenza di complicanze legate all’intervento è estremamente bassa. La chirurgia refrattiva è un trattamento estremamente preciso e oggi può essere considerata una tecnica efficace e sicura, perché l’intervento elimina o riduce marcatamente i difetti di vista nella maggior parte dei pazienti.

Questi risultati si ottengono se gli interventi sono eseguiti da chirurghi ben preparati ed in centri altamente specializzati. È fondamentale che l’equipe sia formata da professionisti esperti che eseguano un’approfondita valutazione e selezione del paziente e sappiano escludere i pazienti non idonei all’intervento, selezionando solo i casi in qui si può attendere un buon risultato.

Va rilevato che ogni atto di chirurgia refrattiva quale che sia la tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione dei soli difetti di refrazione ma non modifica quelle patologie che possono essere associate al difetto di vista. Ad esempio un miope con alterazioni retiniche che compromettono parte della sua funzionalità visiva non può sperare di vedere risolto questo problema da un intervento chirurgico a scopo refrattivo né l’intervento può costituire un trattamento preventivo per eventuali, possibili, successive complicanze retiniche.

Iniezione intravitreale di farmaco per patologie di retina

L’Iniezione intravitreale di farmaco per patologie di retina è un trattamento delle patologie retiniche mediante iniezione intraoculare di farmaco.

Da alcuni anni è entrata nella pratica clinica dell’oculista la terapia di patologie retiniche mediante iniezione del farmaco direttamente all’interno dell’occhio. Questo nuovo approccio terapeutico ha permesso di migliorare la prognosi di diverse patologie retiniche riducendo la percentuale di peggioramenti visivi.

Che cos’è l’iniezione intravitreale di farmaco?

I farmaci attualmente approvati ed utilizzati per uso intraoculare sono farmaci anti-VEGF (inibitori della formazione di nuovi vasi sanguigni) e cortisonici. I primi (anti-VEGF) sono utilizzati nel trattamento della degenerazione maculare senile essudativa, nell’edema maculare diabetico e nell’edema maculare secondario a trombosi dei vasi retinici.

I secondi (cortisonici) sono approvati ed utilizzati per il trattamento dell’edema maculare secondario ad una trombosi dei vasi retinici e per patologie infiammatorie dell’occhio (ad esempio l’uveite).

Come funziona l’iniezione intravitreale di farmaco?

L’iniezione viene eseguita in ambiente controllato (sala operatoria) in condizioni di sterilità e in regime ambulatoriale. Il paziente quindi, una vola eseguita l’iniezione, può tornare a casa accompagnato dai familiari. L’iniezione è eseguita con anestesia topica, cioè mediante istillazione di colliri anestetici. La terapia post iniezione è a base di colliri. Il primo controllo è eseguito in ambulatorio il giorno successivo. A distanza di circa 2-3 settimane, e in base ai casi, sarà eseguito il controllo successivo.

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi dell’iniezione intravitreale di farmaco?

Il trattamento con farmaci intraoculari ha dimostrato una buona efficacia nel trattamento di diverse patologie retiniche come la degenerazione maculare senile essudativa, un edema maculare secondario a retinopatia diabetica e a trombosi venosa.  Gli effetti indesiderati riportati di tali trattamenti sono rari e tra questi ricordiamo: aumento della pressione intraoculare, mal di testa, vitreite (infiammazione dell’occhio), distacco di vitreo, emorragia retinica (sanguinamento della parte posteriore dell’occhio), disturbi visivi, dolore oculare, mosche volanti (macchie nel campo visivo), emorragia congiuntivale (sanguinamento nella porzione anteriore dell’occhio), irritazione oculare, sensazione di avere un corpo estraneo nell’occhio, aumento della lacrimazione, blefarite (infiammazione delle palpebre), secchezza oculare, iperemia oculare (arrossamento), prurito oculare, artralgia (dolore articolare) e naso faringite (infiammazione del naso e della gola) etc. Raramente possono osservarsi più’ gravi complicanze quali: endoftalmite (infezione del globo oculare), infiammazione oculare grave, lesione alla retina e cataratta. La complicanza sistemica più’ temibile e’ la tromboembolia.

L’iniezione intravitreale di farmaco è dolorosa?

La durata dell’iniezione è circa un minuto, la sensazione avvertita dal paziente è minima e della durata di pochi secondi.

Quali pazienti possono effettuare l’iniezione intravitreale di farmaco?

Non esistono controindicazioni assolute alle iniezioni intravitreali per patologie sistemiche.

Esistono diversi profili di rischio soprattutto per pazienti cardiopatici e vasculopatici o per allergie accertare ai farmaci contenuti all’interno di questi medicamenti.

Sono previste norme di preparazione al trattamento?

L’intervento è effettuato in posizione supina, in un ambiente chirurgico sterile (sala operatoria), con l’ausilio da parte dell’operatore del microscopio. L’atto chirurgico si articola in diverse fasi:

-disinfezione della cute perioculare e del sacco congiuntivale

-iniezione intravitreale a 3.5/4.0 mm dal limbus per via transcongiuntivale

-controllo intraoperatorio del tono oculare ed eventuale paracentesi evacuativa dalla camera anteriore

Dopo l’esecuzione dell’intervento chirurgico verranno fornite dal medico le indicazioni a cui attenersi adatte al caso di ogni singolo paziente.

Follow up

I controlli successivi alle iniezioni intravitreali sono cardine della terapia stessa. Devono essere effettuati nei tempi e nei modi suggeriti dall’oculista per garantire la giusta efficacia terapeutica.

Trapianti di cornea

Quando la cornea perde in maniera irreversibile la sua trasparenza o diventa fortemente irregolare o ancora rischia di perforarsi e le terapie meno invasive non risolvono il problema, è necessario sostituirla mediante l’intervento chirurgico di trapianto di cornea, detto anche cheratoplastica.

Cosa sono i trapianti di cornea?

L’intervento consiste nella sostituzione della cornea malata o di una sua parte con quella proveniente da un donatore. Diversamente dal passato recente, quando l’unico intervento disponibile consisteva sempre nella sostituzione del tessuto a tutto spessore, oggi possiamo decidere di sostituire soltanto la parte di tessuto malato, lasciando intatti i rimanenti strati della cornea. Ciò ha permesso di ridurre l’aggressività chirurgica, i rischi di rigetto ed accelerare il recupero funzionale. A seconda dello strato corneale compromesso (stroma, endotelio) possiamo pianificare un trapianto selettivo del tessuto patologico, lamellare anteriore profondo (DALK – Deep Anterior Lamellar Keratoplasty), in cui viene sostituita la sola porzione anteriore della cornea senza perforare il bulbo oculare oppure un trapianto di solo endotelio corneale (DSAEK – Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) lasciando intatta la porzione più superficiale sana.

Il trapianto di cornea a tutto spessore (PK o cheratoplastica perforante) viene tuttora riservato a tutti i casi in cui la compromissione corneale è intervenuta a tutti i livelli o ha determinato danni tissutali che non rendono praticabili le altre due tecniche descritte. In casi estremi può avere come unico scopo quello di evitare una perforazione imminente o porvi rimedio in urgenza al fine di eliminare le soluzioni di continuità tra le strutture oculari interne ed il mondo esterno (trapianto a scopo tettonico).

La scelta della tecnica indicata spetta al medico oculista dopo una valutazione complessiva del quadro clinico. Le cornee donate vengono prelevate da cadavere, accuratamente selezionate, conservate in terreno di coltura ed inviate all’ospedale che ne faccia richiesta da parte delle BANCHE DELLE CORNEE, che certificano la qualità del tessuto inviato. Ciò consente di pianificare con anticipo gli interventi e garantire una elevata qualità dei tessuti da trapiantare.

Il trapianto di cornea ha lo scopo prioritario di ripristinare la anatomia corneale e si pone come obbiettivo quello di migliorare la funzione visiva alterata dalla ridotta trasparenza e/o regolarità del tessuto.
Come funzionano i trapianti di cornea?

L’intervento è programmabile con discreto anticipo anche se la pianificazione dipende dalla disponibilità di tessuti da parte delle banche delle cornee. L’intervento viene effettuato in anestesia locale o generale, su indicazione del chirurgo e degli anestesisti, con ricovero. Il paziente viene sottoposto a verifica dell’assenza di controindicazioni nell’imminenza dell’intervento. Una volta effettuato l’intervento pianificato, in assenza di complicanze, è prevista una degenza variabile da uno a tre giorni, il cui scopo è quello di verificare in ambiente protetto ed in condizioni di sicurezza il decorso post-operatorio.

Quali sono i vantaggi dei trapianti di cornea?

Per quanto standardizzata e seguita da soddisfacenti risultati, l’operazione di trapianto di cornea non sfugge alla regola generale secondo la quale non esiste una chirurgia senza rischi. Non è dunque possibile garantire in modo formale il successo dell’intervento né l’assenza di complicanze, la cui incidenza è condizionata anche dal tipo e dal grado di evoluzione della patologia. L’indicazione a trapianto di cornea per queste ragioni deve venire posta in assenza di terapia mediche o chirurgiche meno invasive altrettanto efficaci.

I trapianti di cornea sono dolorosi o pericolosi?

L’intervento non è doloroso e viene per lo più eseguito in anestesia generale. In seguito all’intervento l’occhio operato è più o meno arrossato e dolente si possono avvertire sensazioni di corpo estraneo, bruciore, fastidio, lacrimazione, fluttuazioni visive, aloni, che tendono poi a ridursi progressivamente. Trattandosi di un intervento chirurgico, sono possibili complicanze prima, durante e dopo l’intervento. Esiste un elevato rischio di infezione, che solo una accuratissima attenzione all’igiene personale e oculare può ridurre drasticamente o eliminare.

Il trapianto di cornea comporta un rischio di rigetto per tutta la vita. Tale fenomeno, la cui frequenza si riduce sensibilmente dopo i primi 5 anni può comportare una grave e irreversibile infiammazione della superficie oculare e in assenza di una terapia tempestiva o per la gravità della sua manifestazione, il ricorso a nuovo trapianto di cornea.

Quali pazienti possono effettuare i trapianti di cornea?

Possono sottoporsi a trapianto di cornea pazienti di tutte le età, affetti da patologie corneali che non consentano opportunità terapeutiche meno invasive di pari efficacia e che abbiano ottenuto il consenso anestesiologico alla chirurgia.

Follow up

Controlli postoperatori, inizialmente più frequenti, sono necessari per un periodo di tempo prolungato. Se i controlli non vengono effettuati secondo le prescrizioni il risultato dell’intervento può essere compromesso. Dopo l’intervento è spesso presente un astigmatismo residuo, al fine di ridurre il quale abbiamo messo a punto una nuova metodica di tensionamento della sutura sotto guida topografica intraoperatoria che riduce di molto l’astigmatismo post-operatorio fin dai primi giorni dopo l’intervento.

A circa 18 mesi dall’intervento si procede alla rimozione della sutura, in seguito alla quale il riassestamento della cornea può causare la comparsa di difetti visivi quali astigmatismo, miopia o ipermetropia non prevedibili.

Il miglioramento visivo non è immediato., ma vviene lentamente nell’arco di diverse settimane ed è legato all’attecchimento ed alla vitalità della cornea trapiantata, alla sua trasparenza, alla presenza di astigmatismo residuo e dalle condizioni di salute degli altri distretti (retina, cristallino ecc.) dell’occhio operato. La presenza di altre lesioni dell’occhio, infatti, può limitare il recupero della vista.

Sono previste norme di preparazione all’intervento?

In preparazione all’intervento è necessario verificare la assenza di concomitanti patologie e/o infezioni oculari e in altri distretti corporei che elevino il rischio chirurgico. Il paziente deve presentarsi la mattina dell’intervento a digiuno.

Trattamento cataratta

L’unico trattamento attualmente disponibile per la cura della cataratta è l’intervento chirurgico con microscopio operatorio.

Che cos’è?

L’intervento consiste nell’asportazione della parte di cristallino diventata opaca e nell’impianto di una lente sostitutiva in materiale plastico (cristallino artificiale o IOL, Intra Ocular Lens). Nella maggior parte dei casi non sono necessari punti di sutura.

E’ possibile utilizzare anche lenti con caratteristiche particolari:

–multifocali, ossia capaci di mettere a fuoco a due distanze, una da lontano e una da vicino

–toriche, che consentono di correggere l’astigmatismo, difetto visivo congenito per cui gli oggetti appaiono distorti e sfuocati, sia da lontano sia da vicino

–asferiche, la cui forma più curva nel centro e piatta ai bordi, compensando i naturali difetti della cornea, permette una visione migliore in qualsiasi situazione migliorando la sensibilità al contrasto

–filtrate, che grazie a speciali pigmenti assorbono e filtrano i raggi dannosi per la retina, tra i quali quelli solari ultravioletti.

L’intervento richiede un’anestesia locale con apposito collirio e viene effettuato in sale operatorie appositamente attrezzate per la day surgery.

Quali pazienti possono effettuare il trattamento della cataratta?

La maggior parte degli oculisti consiglia l’intervento chirurgico quando la cataratta inizia a compromettere la qualità della vita o a interferire con le normali attività quotidiane, come leggere o guidare di notte.

Il trattamento della cataratta è doloroso o pericoloso?

Oggi l’intervento di cataratta non è pericoloso, è indolore, è sufficiente  l’anestesia locale con gocce ed è di breve durata.

E’ effettuato sotto microscopio operatorio e richiede una sufficiente collaborazione del paziente. E’ sempre consigliabile non rinviare eccessivamente il momento dell’intervento per evitare che la cataratta assuma una consistenza troppo elevata.

Sono previste norme di preparazione al trattamento?

Il paziente deve sospendere l’assunzione di farmaci controindicati e instillare regolarmente i colliri prescritti.

E’ necessario presentarsi con il viso perfettamente lavato, senza trucco, accompagnati. E’ richiesta la presenza domiciliare di una persona valida e responsabile almeno per la prima notte.

Follow up

L’occhio operato deve restare coperto per un giorno. Dopo alcuni giorni si ha già un recupero visivo soddisfacente che dopo 10-15 giorni può definirsi completo e permette eventuali correzioni dei difetti visivi residui.

In taluni casi, a distanza di mesi o anni, è possibile l’opacizzazione della capsula in cui è inserito il cristallino artificiale (la cataratta secondaria): un veloce trattamento ambulatoriale con uno specifico laser (YAG laser) risolve il problema definitivamente.

Vitrectomia

La vitrectomia è l’intervento chirurgico che permette di trattare il distacco della retina rimuovendo il corpo vitreo, ovvero il gel trasparente localizzato tra l’iride e la retina.

Cos’è la vitrectomia?

La vitrectomia è uno degli interventi chirurgici che permettono di trattare il distacco della retina quando coinvolge un’area significativa della retina stessa. Il chirurgo procede alla sostituzione del corpo vitreo, il quale viene aspirato con strumenti adatti alla microchirurgia e sostituito con una soluzione salina. Al termine del trattamento, della durata di due o tre ore, entrambi gli occhi vengono bendati.

Immediatamente prima dell’intervento le pupille devono essere dilatate.

La vitrectomia permette di recuperare la vista in due casi su tre, ma l’intervento è associato al rischio di complicazioni come sanguinamento, cataratta e endoftalmite.

La fase post-operatoria può essere accompagnata da un dolore che può essere controllato con farmaci analgesici.

Quali pazienti possono effettuare la vitrectomia?

La vitrectomia è indicata nei pazienti affetti da retinopatia diabetica, foro maculare, membrana epiretinica e infezioni o traumi oculari.

Sono previste norme di preparazione all’intervento?

Prima dell’intervento il chirurgo può richiedere un’ampia gamma di analisi di entrambi gli occhi, incluse Tac, risonanze magnetiche ed ecografie.

Follow up

Dopo l’intervento devono essere utilizzati colliri e antibiotici. Inoltre è indispensabile tenere gli occhi a riposo fino a guarigione completata. In assenza di complicanze il paziente deve sottoporsi a controlli a 1, 7, 21, 60, 120 e 180 giorni dall’intervento.

Vitrectomia mininvasiva

La vitrectomia è una chirurgia del segmento posteriore del bulbo oculare (cavità vitreale) che consiste nell’asportazione del gel vitreale.  In origine la tecnica comportava il taglio e l’apertura della congiuntiva e l’apertura della sclera per entrare nella cavità vitreale; in seguito congiuntiva e sclera venivano suturati con punti riassorbibili.  Grazie allo sviluppo tecnologico degli strumenti di calibro ridotto, la vitrectomia mininvasiva mantiene le stesse capacità e consente la creazione di incisioni autosigillanti di 0,5 millimetri che non necessitano suture.

Che cos’è la vitrectomia mininvasiva?

Le indicazioni alla vitrectomia mininvasiva sono diverse, e oggi praticamente tutti gli interventi del segmento posteriore oculare possono essere eseguiti secondo questa tecnica.

Nell’applicazione di questa evoluzione tecnologica i nostri chirurghi della retina sono pionieri in Italia.

Questa tecnica viene utilizzata nei seguenti  casi:

-distacco della retina, semplice o complicato da proliferazioni

-retinopatia diabetica con o senza distacco di retina

-membrana epirretinica o Pucker maculare

-foro maculare completo o pseudoforo

-opacità vitreale legata al sanguinamento o problemi infiammatori

-uveite

-come strumento per diagnosticare malattie rare del segmento posteriore

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi della vitrectomia mininvasiva?

L’intervento è eseguito attraverso incisioni molto piccole che non hanno bisogno di suture. Ne consegue un recupero funzionale più veloce con minore infiammazione intraoculare. I pazienti inoltre lamentano meno disturbi rispetto alla chirurgia tradizionale. La sicurezza della tecnica è stata validata in diversi studi clinici, dimostrando di avere un profilo di sicurezza uguale o superiore alla tecnica tradizionale.

La vitrectomia mininvasiva consiste anche in un cambio del tipo di anestesia, essendo stata sostituita l’anestesia generale con quella loco-regionale.  Più del 90% delle vitrectomie nel nostro centro sono eseguite in anestesia loco-regionale, la quale blocca i movimenti e la sensibilità del bulbo oculare e che insieme ad una accurata sedazione del paziente rende l’intervento molto più tollerabile per lo stesso. Ciò ha migliorato il comfort del paziente ed allo stesso tempo si sono ridotti i potenziali e gravi rischi di una anestesia generale, limitando anche il tempo di ricovero ospedaliero.

Sono previste norme di preparazione all’intervento?

Partendo da una diagnosi accurata i pazienti con patologia chirurgica della retina vengono seguiti negli ambulatori specifici a disposizione dei nostri chirurghi.

Quando viene data l’autorizzazione all’intervento il paziente viene informato del tipo di operazione a cui verrà sottoposto per risolvere il suo problema, e se l’intervento chirurgico sarà in regime di day hospital.

Il paziente dovrà attendere la chiamata delle segretarie della Unità Operativa di Oculistica che programmeranno tutti gli esami di pre-ricovero necessari all’intervento (esami del sangue, visita dall’anestesista ed eventualmente del cardiologo o diabetologo). Al termine sarà decisa una data per l’intervento.

Le terapie dopo l’intervento sono decise dal chirurgo in base al tipo di chirurgia eseguita. Come regola generale tutti i pazienti dovranno fare una copertura antibiotica orale per i primi quattro giorni post-intervento ad istilleranno dei colliri antibiotici-antinfiammatori per circa un mese dopo l’intervento.

Il chirurgo talora utilizzerà tamponanti endoculari. Nel caso sia utilizzato gas oppure olio di silicone il paziente dovrà mantenere una postura particolare durante i primi giorni successivi l’intervento secondo le indicazioni dal chirurgo, per aiutare la corretta guarigione della retina.

Follow-up

Una volta eseguito l’intervento tutti i pazienti sono visitati il giorno stesso, ad una settimana, ad un mese ed al terzo mese  dall’intervento negli ambulatori specifici delle patologie vitreo-retiniche per permettere che il percorso di cura sia strettamente seguito dagli stessi chirurgi vitreo-retinici.