Glaucoma

Il glaucoma è una malattia cronica progressiva a carico del nervo ottico e che può portare alla perdita della vista.

Che cos’è il glaucoma?

Seconda causa di disabilità visiva e cecità in Italia, il glaucoma è causato all’aumento della pressione interna dell’occhio e in alcuni casi alla conseguente riduzione dell’apporto sanguigno verso il nervo ottico (responsabile della passaggio delle informazioni visive al cervello). Manifestazioni di questo danno è la perdita del campo visivo inizialmente nelle parti periferiche che via via va a coinvolgere la parte centrale del campo visivo, compromettendo la vista.

Quali sono le cause?

Per mantenersi tonico e sano, l’occhio esegue al suo interno un costante ciclo di produzione e assorbimento di umore acqueo. Questo processo avviene a livello del trabecolato, parte dell’occhio deputata appunto al deflusso dell’umore acqueo dall’interno verso l’esterno dell’occhio attraverso il circolo sanguigno. Sin caso di malfunzionamento del trabecolato, il processo di riassorbimento dell’acqua è rallentato, provocando un aumento della pressione all’interno dell’occhio che può danneggiare il nervo ottico e, di conseguenza, portare allo sviluppo del glaucoma.

In alcuni casi il nervo ottico può danneggiarsi anche senza un aumento della pressione, verosimilmente per una riduzione dell’apporto di sangue allo stesso nervo.

Esistono poi forme congenite di glaucoma che si manifestano già alla nascita.

Quali sono i sintomi?

Dapprima, il paziente non avverta sintomi dovuti all’aumento della pressione. Successivamente, a seguito di danneggiamento del nervo ottico, si iniziano a perdere le parti laterali del campo visivo. La prima a danneggiarsi è quindi la visione laterale, superiore e inferiore, e non quella centrale; per questo motivo il deficit non viene tempestivamente percepito dal paziente, che inizia ad urtare oggetti e ad avere difficoltà alla guida, senza però accorgersi della perdita di porzioni laterali di campo visivo.

La progressione della malattia non è lineare e quando si aggrava si arriva a perdere la visione centrale in modo rapido. Nella fase terminale della malattia, le possibilità terapeutiche sono poco, è quindi necessario sottoporsi a controlli oculistici periodici preventivi.

Diagnosi

Oltre all’esame refrattivo per la prescrizione di lenti, la prima visita prevede l’esame del segmento anteriore dell’occhio e del fundus oculi:

• una tonometria che misura la pressione intraoculare
• una pachimetria che misura lo spessore della cornea
• una gonioscopia che distingue tra i vati tipi di glaucoma

Successivamente potrebbero essere prescritti altri esami:

• uno studio del campo visivo per valutare la sensibilità della retina
• una tomografia ottica a luce coerente (OCT) delle fibre nervose peripapillari o del segmento anteriore e della bozza filtrante per controllare lo spessore delle fibre nervose attorno al nervo ottico
• una perimetria computerizzata FDT (frequency doubling technology) per valutare eventuali modificazioni o riduzione del campo visivo

In altri casi particolari si prescrivono ulteriori esami

• un test della sensibilità al contrasto e test dei colori
• una fluorangiografia per controllare la presenza di aree ischemiche periferiche in caso di glaucoma neovascolare
• un’iridografia in caso di glaucoma uveitico e neovascolare
• un’ecografia A-B scan in caso non sia possibile utilizzare colliri che dilatano le pupille o in caso di cataratta che renda difficoltosa la osservazione del fondo oculare

Trattamenti

Il glaucoma può essere trattato, almeno nella fase iniziale, con terapia medica farmacologica (colliri). Se questo non risultasse sufficiente a ridurre la pressione oculare o il danno del campo visivo continuasse a progredire nonostante una riduzione della pressione si ricorre all’intervento chirurgico e in alcuni casi a terapie parachirurgiche (laser).

I trattamenti chirurgici sono:

• la trabeculectomia (è l’intervento standard per il glaucoma)
• Impianto drenante Ex-PRESS®
• la sclerectomia profonda (in pazienti che presentano già gravi peggioramenti del campo visivo)
• l’endociclofotocoagulazione.
• la chirurgia della cataratta (pupille miotiche, sinechiate, pseudoesfoliatio lentis) può a volte essere sufficiente a ridurre la pressione oculare o può facilitare l’esecuzione di un intervento successivo per glaucoma.

I possibili interventi parachirurgici sono:

• la ciclofotocoagulazione con laser a diodi (particolarmente indicata in caso di glaucoma grave non responsivo ad altre terapie precedentemente provate, sia colliri che interventi chirurgici)
• l’iridotomia YAG laser adatta soprattutto alla prevenzione del glaucoma acuto ma anche risolutiva in caso di attacco acuto di glaucoma o nella gestione di pazienti con blocco pupillare posteriore della sindrome da dispersione di pigmento.
• l’ALT (trabeculoplastica argon laser): indicata in giovani pazienti con valori non troppo elevati di tono oculare, o in pazienti intolleranti ai colliri o pazienti che abbiano già sottoposti ad intervento per glaucoma con esito non ottimale e tono oculare che inizia ad aumentare nuovamente. Si usa questo intervento parachirurgico anche come supporto alla terapia medica in pazienti che non possono essere sottoposti ad intervento chirurgico.
• l’iridoplastica laser (adatta in caso di una rara forma di glaucoma, detta sindrome da iride a plateau)
• la goniopuntura laser (da eseguirsi alcuni giorni dopo un intervento di sclerectomia profonda ottimizzandone i risultati dello stesso)
• l’argonlisi precoce delle suture del tassello sclerale in pazienti già operati di trabeculectomia o impianto Ex-PRESS (da eseguirsi alcuni giorni dopo l’intervento per ottimizzarne il risultato finale)

Prevenzione

I soggetti maggiormente rischio di glaucoma, e ai quali viene consigliato di sottoporsi a visite oculistiche periodiche, sono:

• soggetti con parenti affetti da glaucoma (in questo caso il rischio di sviluppare un glaucoma arriva anche al 10-15%)
• soggetti con uno spessore corneale ridotto, che si può valutare (o è già stato valutato) per mezzo di una pachimetria
• soggetti con un disco ottico alterato nella sua normale anatomia (riscontrabile con un esame del fundus). Un disco ottico con sospetto per glaucoma ha un bordo assottigliato e una escavazione centrale piuttosto accentuata. Nei casi più avanzati cambia anche il suo colorito abbandonando il colore roseo per essere sostituito da un bianco pallido.
• soggetti con difetti del campo visivo tali da far sospettare una diagnosi di glaucoma
• pazienti con alcuni difetti oculari predisponenti al glaucoma, come ad esempio la pseudoesfoliatio lentis, la sindrome da dispersione di pigmento o un angolo irido corneale di ridotte dimensioni
• i miopi elevati e i diabetici
• pazienti che assumono pillole o eseguano iniezioni a base di cortisonici per lunghi periodi a seguito di problemi di salute generale (es. malattie reumatiche, oncologiche, ecc.), In questo caso si consigliano controlli periodici in quanto l’utilizzo prolungato di tali farmaci potrebbe far aumentare il tono oculare (cortico responders)