Punto Nascita

A chi si rivolge il percorso preconcezionale?

Il percorso preconcezionale si rivolge alle donne che hanno deciso di avere un figlio, a quelle che pensano, anche se in futuro, di avere un figlio, alle donne all’inizio della gravidanza. Ogni donna e il suo partner, che si trovano nella condizione di pensare a una gravidanza è bene che si preparino prima che la gravidanza abbia inizio.

Perché prima della gravidanza?

Quasi tutte le donne, quando si accorgono di aspettare un bambino, cominciano a prendere precauzioni e a curare di più la propria salute. Potrebbe però essere tardi per mettere in atto misure preventive o identificare rischi genetici per il nascituro.

Gli organi del feto infatti, si formano nelle prime settimane di gravidanza, nel periodo che si chiama embrionale. Entro dieci settimane i diversi apparati sono già completamente formati (il cuore ed il sistema nervoso centrale entro le 6 settimane, gambe e braccia entro l’8^ settimana).

È più o meno a questo punto che la donna scopre di essere in gravidanza: in genere, fra la sesta e l’ottava settimana, a volte anche più tardi, quando l’embrione ha già compiuto buona parte del suo percorso di sviluppo. Non solo il feto è dotato del patrimonio genetico trasmesso dai genitori, ma gli organi che possono essere colpiti da malformazione sono già formati, ed è tardi per ridurre la probabilità di eventuali danni o difetti embrionali.

Cos’è e cosa prevede il percorso preconcezionale?

Il percorso preconcezionale prende avvio da una visita genetica che prevede una raccolta anamnestica estesa delle due famiglie (donna e partner) con l’obiettivo di:

• individuare l’eventuale presenza di malattie ereditarie nelle famiglie dei futuri genitori
• individuare altre possibili fonti di rischio (ad esempio, mancata vaccinazione, disturbi alimentari, malattia cronica materna, assunzione di farmaci o tossici)
• decidere quali esami di laboratorio effettuare
• fornire alla coppia tutte le informazioni e i consigli utili sullo stile di vita in vista di una gravidanza
• definire in modo personalizzato il rischio riproduttivo. Il rischio riproduttivo è la probabilità che il proprio figlio manifesti un’anomalia congenita (genetica o non genetica). Il valore di questa probabilità è del 3% per tutte le coppie della popolazione. Per una percentuale di esse, circa 1 su 10, la probabilità è maggiore e viene rilevata grazie al percorso preconcezionale.

L’ambiente materno e i fattori modificabili

Il feto eredita il patrimonio genetico dai genitori; parte del suo aspetto fisico (per esempio il colore degli occhi e dei capelli), del suo sviluppo mentale e anche, in parte, la sua futura salute sono determinati proprio dal patrimonio genetico ereditato.

L’embrione, durante la gravidanza, è però influenzato anche da un altro fattore importante: l’ambiente in cui si sviluppa, che è il corpo della sua mamma. Per questo, lo stato immunitario contro gli agenti infettivi, lo stato di salute, l’alimentazione, le abitudini di vita e l’ambiente in cui vive la donna sono tutti importanti.

Mentre non è possibile modificare la costituzione genetica dei genitori e, per evitare malattie ereditarie, possiamo solo identificare i portatori sani ed informarli, sulla componente “ambientale” è possibile fare molto. È questo lo scopo principale della consulenza preconcezionale, ovvero individuare i fattori di rischio modificabili e aumentare la consapevolezza della coppia di genitori sui fattori di rischio non modificabili.

Gli specialisti coinvolti nel percorso preconcezionale sono: medico genetista, ginecologo, andrologo, infettivologo, nutrizionista.

Il ruolo del medico genetista: identificare possibili rischi genetici

Le anomalie genetiche della specie umana sono rappresentate dalle anomalie cromosomiche (variazioni del numero o della struttura dei cromosomi), dalle anomalie genomiche (microdelezioni o microduplicazioni di segmenti del DNA) e dai difetti puntiformi del DNA, cioè le mutazioni dei geni. Tutte queste anomalie possono insorgere inaspettatamente a ogni concepimento oppure essere ereditate dai propri genitori e quindi essere anche trasmissibili alla prole al momento del concepimento.

Per questo motivo la “prevenzione genetica” si muove su due livelli :

1. identificare i fattori favorenti le mutazioni, come ad esempio l’età materna o paterna elevata al concepimento 
   
2. Identificare i portatori sani delle principali malattie trasmissibili sia mediante la familiarità che mediante il test genetico del portatore.

Lo strumento più potente per identificare eventuali fattori genetici già presenti nella famiglia è l’anamnesi, cioè la storia della famiglia con la costruzione dell’albero genealogico. In particolare è necessario raccogliere i dati che riguardano eventi patologici della procreazione (infertilità o poliabortività, età materna avanzata), morte in età infantile, malattie progressive, ritardo mentale o malformazioni e deficit sensoriali (sordità o cecità) per almeno tre generazioni.

Questa ricerca a volte preoccupa la coppia, e può portare qualcuno a evitare questa indagine pensando che sia meglio “non sapere” oppure occultare. Noi incoraggiamo la coppia a raccogliere e comunicare tutti i dati disponibili. Infatti, sapere permette di agire consapevolmente, il non sapere non elimina il problema.

In occasione della visita di genetica viene illustrato accuratamente il valore di questa collaborazione.

Test genetici del portatore

Si tratta di test fortemente indicati per coloro che hanno una familiarità positiva per malattie genetiche già diagnosticate. In questi casi è necessaria la visita di genetica medica per valutare il test più appropriato e dare il proprio consenso. Il costo di queste analisi può essere coperto dal SSN.

Bisogna però considerare che la richiesta di eseguire il test del portatore è sempre più spesso volontaria, da parte di coloro che desiderano conoscere con maggiore precisione il proprio stato di portatore pur non avendo familiarità. In questi casi è ragionevole indagare le malattie più frequenti (pannello standard di geni stabilito dalle Società Scientifiche).

È importante discutere del test del portatore anche persone di particolari etnie oppure scelgono di sottoporsi a fecondazione assistita con donazione di gameti. In questi casi il pannello delle malattie indagate dovrebbe essere più ampio (pannello esteso). Sebbene sia noto che ciascun individuo è portatore sano di almeno 4 o 5 malattie genetiche trasmissibili, sarebbe illusorio pensare di individuarle tutte. Con i test di screening è possibile identificarne alcune, le più frequenti. In nessun caso, a prescindere dall’estensione del test, possono essere individuate tutte le malattie di cui si è portatori sani. Esisterà sempre un rischio riproduttivo residuo, da valutare caso per caso, sulla base anche di altri fattori individuali (familiarità, etnia della coppia e consanguineità tra i coniugi).

Il ruolo del ginecologo : il benessere della donna e della coppia

La valutazione ginecologica – ecografica pelvica

Nell’ambito del percorso preconcezionale, questo consulto pone attenzione alla valutazione del benessere della donna e agli aspetti psico-sessuali della coppia che desidera una gravidanza (colloquio), all’esecuzione degli esami preconcezionali (previsti dal DM10.09.98), ovvero emocromo ed elettroforesi dell’emoglobina per lo screening dei portatori di beta-talassemia, e alla verifica dello stato immunitario e delle vaccinazioni. Contestualmente al colloquio viene eseguita la visita, un eventuale pap-test se non eseguito di recente e un’ecografia trans-vaginale. È un esame semplice, che sfrutta gli ultrasuoni. Con questa tecnica è possibile analizzare la funzionalità dell’apparato ginecologico in termini di fisiologia, permettendo di identificare possibili ostacoli al concepimento, cause di sanguinamenti anomali, cisti ovariche, fibromi, spiegazione a dolori pelvici, sino alla diagnosi di patologie benigne o patologie potenzialmente maligne.  In particolare si pone attenzione alle patologie malformative uterine (utero bicorne, didelfo, presenza di setti, fibromi), patologie del collo uterino, patologie endometriali ed infine patologie ovariche.

La valutazione ginecologica è quindi uno spazio di ascolto, raccolta anamnestica e inquadramento di eventuali problematiche legate alla salute ginecologica e del rapporto di coppia.

La valutazione andrologica

A differenza delle donne che fin dall’adolescenza intraprendono un percorso di controlli ginecologici periodici che durerà tutta la vita, l’uomo di regola non effettua alcun controllo andrologico a scopo preventivo. Questo atteggiamento potrebbe avere un peso anche rilevante sulla funzione sessuale maschile e sulla capacità riproduttiva che, specialmente nel giovane, riflettono il benessere generale dell’individuo.

Numerosi sono i fattori di rischio per la salute andrologica, frequentemente misconosciuti. I più rilevanti sono rappresentati da patologie ad elevata diffusione nella popolazione maschile tra cui il sovrappeso, le malattie metaboliche quali il diabete, l’ipertensione arteriosa ed abitudini di vita errate quali la sedentarietà, l’eccesso alimentare, l’abuso di alcolici e il fumo. Vi sono inoltre alcune patologie che possono silenziosamente interferire con la capacità riproduttiva maschile. Le più frequenti sono quelle di origine anatomica/vascolare quali il varicocele (presente dal 5 al 20% dei giovani adulti), o di natura ormonale, direttamente o indirettamente correlati alla funzione riproduttiva, ad esempio le patologie tiroidee o gli ipogonadismi, cioè il calo del testosterone che è presente nel 5-7% della popolazione generale.

Altri aspetti importanti per la fertilità risiedono anche nella storia pregressa del paziente, ad esempio il criptorchidismo, ossia la mancata discesa del testicolo dalla sede addominale verso la borsa scrotale, che normalmente avviene alla nascita e comunque generalmente entro l’anno di vita. Il criptorchidismo nell’infanzia, anche se corretto con successo, deve essere sempre riferito.

In occasione della visita andrologica il paziente impara la corretta autopalpazione del testicolo, che come nella donna per il seno, è considerata lo strumento di monitoraggio principale nella diagnosi precoce del tumore testicolare che peraltro è più frequente nel giovane (picco di incidenza tra i 20 e i 40 anni), rispetto alla popolazione maschile in età più avanzata.

La visita andrologica oltre a rappresentare l’occasione per la raccolta dei dati e la valutazione clinica, permette di avviare approfondimenti ed eventuali trattamenti, dove necessario.

La salute materna e la salute paterna

Esistono diverse condizioni che devono essere valutate, condivise e soprattutto inquadrate affinché non costituiscano un ostacolo o un pericolo per la salute della futura gestante e del nascituro. Questi dati, entrano tutti nella scheda generale anamnestica, prevista per il percorso preconcezionale.

Le malattie materne croniche

Se la donna ha una malattia cronica è indispensabile che prima di iniziare una gravidanza faccia il punto della situazione con lo specialista di riferimento, per individuare il momento più opportuno per iniziare una gravidanza valutando come gestire eventuali trattamenti, la loro possibile sostituzione o sospensione affinché si sia in grado di controllare bene la malattia con il minimo rischio per lo sviluppo del bambino.

Malattie croniche che richiedono attenta valutazione prima e durante la gravidanza

•  Ipertensione arteriosa
•  Diabete mellito
•  Epilessia
•  Malattie cardiovascolari
•  Malattie della tiroide e del sistema endocrino
•  Lupus eritematoso sistemico o altre malattie autoimmuni
•  Malattie trombofiliche e della coagulazione
•  Nevrosi ansiose, depressive o altri disturbi neuro comportamentali
•  Malattie neurologiche
•  Malattie tumorali

L’uso dei farmaci

Nel periodo preconcezionale e durante la gravidanza va rispettata, con maggiore attenzione del solito, la regola fondamentale di utilizzare un farmaco solo se necessario e a seguito della prescrizione medica.

Durante la visita preconcezionale la donna deve indicare al medico tutti i farmaci assunti anche occasionalmente, per farsi consigliare se e come comportarsi in vista del concepimento e durante la gravidanza.

I farmaci potenzialmente dannosi allo sviluppo del feto sono pochi e destinati, per lo più, a malattie specifiche; il loro uso va assolutamente discusso con gli specialisti nel periodo preconcezionale.

Farmaci potenzialmente dannosi durante il periodo embrionale

•  Warfarina (anticoagulante usato per terapie prolungate)
•  Acido valproico, carbamazepina, fenitoina, trimetadione (farmaci antiepilettici)
•  Ormoni ad azione androgena (dietilstilbestriolo- in disuso-)
•  Acido retinoico (usato per gravi forme di acne e malattie della pelle)
•  Litio (farmaco per disturbi psichiatrici)
•  Vitamina A, (come integratore a dosaggi giornalieri molto elevati)
•  Farmaci chemioterapici (metotrexate, aminopeterina)
•  Antibiotici (tetracicline, penicillamina)
•  Tiouracile  (farmaco antitiroideo)
•  ACE inibitori (farmaci per l’ipertensione)

Il ruolo dell’infettivologo

Secondo il DM 10.09.98, in epoca preconcezionale è prevista, almeno per alcuni parametri, la valutazione sierologica della coppia, e in particolar modo per la donna.

In epoca preconcezionale, quando la coppia decide di programmare una gravidanza e, in caso di dimostrata suscettibilità ad alcune infezioni, è opportuno eseguire i test indicati e consigliare provvedimenti di profilassi, quando possibile, e di prevenzione per i possibili rischi fetali.

Per la donna

Al primo accesso la donna dovrebbe sottoporsi a controlli sierologici quantitativi per alcuni dei più comuni agenti infettivi, che possono rappresentare un rischio per il buon esito della gravidanza:

• Toxoplasma gondii IgG e IgM: alle pazienti recettive vanno date indicazioni per la profilassi igienico alimentare. In caso di positività per IgG specifiche in assenza di IgM la paziente può essere considerata immune e non necessita di ulteriori controlli in gravidanza. In caso di IgM positive, rivolgersi ad un infettivologo
  
• Citomegalovirus IgG e IgM (esame non incluso nel DM 10.09.98) la paziente recettiva per CMV (IgG e IgM negativa) deve essere informata sulle misure di prevenzione dell’infezione primaria da CMV da applicare fin da prima del concepimento e in gravidanza. La presenza nel siero di anticorpi IgG specifici e l’assenza di anticorpi IgM sono indicative di infezione pregressa e non prevedono ulteriori accertamenti in gravidanza. In caso di IgM positive rivolgersi ad un infettivologo.
  
• Rosolia IgG e IgM: a prescindere dalla vaccinazione (spesso non documentata) è opportuno avere sempre una valutazione sierologica delle IgG e IgM specifiche. In caso di recettività o dubbia immunità (IgG negative o a basso titolo protettivo e IgM negative), bisogna procedere con la vaccinazione. Poiché si tratta di un vaccino contenente un virus vivo attenuato, è opportuno lasciar passare un mese dalla vaccinazione prima di programmare la gravidanza. Dopo la vaccinazione, non è più necessario ripetere la determinazione delle IgG e IgM specifiche .Se la donna è immune (IgG positiva e IgM negativa), il test non deve più essere ripetuto in gravidanza. Se invece la donna risulta positiva per IgG e IgM, è raccomandata visita infettivologica.
  
• Herpes Simplex IgG: Al momento della prima visita, va eseguita una anamnesi accurata in associazione alla determinazione delle IgG anti-HSV-1 e 2 in entrambi i partners. In caso di positività per HSV-2 IgG in uno dei due o viene riferita una storia di herpes genitale recidivante, si raccomanda visita infettivologica per entrambi, al fine di prevenire la infezione nel partner negativo.
  
• Varicella-Zoster IgG: Le donne con ricordo di varicella o di vaccinazione con 2 dosi di vaccino o con sierologia positiva per VZV-IgG possono essere rassicurate, perché verosimilmente immuni e non necessitano di ulteriori controlli. Per le donne con sierologia negativa per VZV IgG sono raccomandati regimi vaccinali a due dosi, perché più efficaci rispetto a quelli a una dose sia in termine di protezione dalla malattia che di tasso di sieroconversione. Essendo un vaccino costituito da virus vivo attenuato, è necessario attendere almeno un mese dall’ultima somministrazione prima di iniziare a programmare la gravidanza. Dopo la vaccinazione, la donna è da considerarsi immune. Pertanto, non è più necessario ripetere il test per VZV IgG in gravidanza.
  
• Sifilide: screening da effettuarsi possibilmente con un test treponemico (CLIA – ELISA-TPHA) ed in caso di positività con un test di conferma non treponemico quantitativo (RPR). Ogni donna con reazione sierologica positiva per sifilide dovrebbe essere considerata infetta ed è quindi raccomandata visita infettivologica.
  
• Virus dell’epatite B (HBV) e C (HCV): Lo screening prevede la determinazione di HbsAg, HBcAb, anti-HBsAg e HCV-Ab. In caso di negatività per i marcatori di HBV, si raccomanda la vaccinazione e successivo controllo della risposta anticorpale. Nelle coppie HBsAg discordanti si raccomanda la vaccinazione del partner non immune. Se HBsAg positiva o HCV positiva si raccomanda visita infettivologica.
  
• HIV: come test di screening vengono raccomandati i saggi immunoenzimatici di ultima generazione, che associano la rilevazione di antigeni virali a quella degli anticorpi. Nelle coppie discordanti è raccomandata visita infettivologica.

In epoca preconcezionale, qualora si riscontrasse una positività per un agente del complesso TORCH, è altamente consigliato il counselling diagnostico terapeutico a cura di un infettivologo di cui è attivo un ambulatorio specialistico presso Humanitas San Pio X.

Altri fattori importanti da tenere sotto controllo

Il peso corporeo

Raggiungere e mantenere il peso forma prima di iniziare la gravidanza è fondamentale. Infatti, le donne sottopeso hanno maggiori rischi di avere bambini di basso peso, con specifiche carenze di oligoelementi e, in condizioni di estrema carenza nutrizionale (anoressia), hanno maggiore probabilità di malformazioni congenite.

Le donne in sovrappeso, specie se obese, hanno un maggior rischio di infertilità, di complicazioni ostetriche come l’aborto spontaneo, il parto prematuro e maggiori complicazioni per la loro salute con aumento di incidenza del diabete gestazionale, ipertensione arteriosa e difficoltà respiratorie. Anche per il bambino aumentano i rischi di anomalie congenite, anomalie metaboliche transitorie o permanenti, effetti negativi sullo sviluppo neuromotorio e modalità di crescita disarmoniche con tendenza all’obesità infantile.

È pertanto consigliabile correggere e migliorare le abitudini alimentari per raggiungere il peso ideale prima della gravidanza e tenerlo sotto controllo durante tutta la gravidanza. Nei casi di maggiore difficoltà è utile riferirsi ad un servizio specialistico. Presso Humanitas San Pio X è attivo un ambulatorio dedicato all’area nutrizionale femminile e di coppia.

Il fumo

Fumare dalle 10 sigarette in su, quotidianamente, riduce la fertilità della coppia e peggiora le condizioni generali della salute materna. Si osserva un aumento di probabilità di aborto spontaneo, di prematurità e basso peso neonatale. Più importante ancora è la correlazione tra il fumo materno durante tutta la gravidanza e la sindrome da morte in culla (SIDS).

Smettere di fumare, quindi aumenta le possibilità di concepire un bambino quando desiderato, riduce il rischio di un aborto spontaneo, garantisce un miglior stato di salute generale del bambino.

Anche i casi di “morte in culla” risultano ridotti quando entrambi i genitori non fumano.

L’alcol

L’abuso di alcol è sempre pericoloso, e lo diventa maggiormente in gravidanza quando, oltre ad avere effetti nocivi sulla salute della donna, ha effetti dannosi sul feto. E’ dimostrato che l’ abuso di alcol è responsabile di una crescita ridotta del bambino e può provocare malformazioni cerebrali, disturbi del comportamento fino al ritardo mentale (sindrome feto-alcoolica), anche per quantità relativamente basse di alcol. Non esiste infatti un dosaggio minimo sicuro. Le bevande alcoliche andrebbero quindi eliminate, o il loro consumo drasticamente ridotto, ancor prima del concepimento per poter gestire bene l’astensione appena scoperta la gravidanza.

Assunzioni voluttuarie

È inutile sottolineare che tutte le droghe, anche quelle definite leggere, siano assolutamente controindicate per chi desidera avere un bambino. Tutte, in particolar modo la cocaina, potente vasocostrittore, se assunte durante la gravidanza, possono provocare alterazioni dello sviluppo del feto e della placenta, con possibili ripercussioni anche negli anni successivi alla nascita.

Acido folico

L’acido folico è una vitamina del gruppo B, contenuta in diversi alimenti. Molti studi hanno dimostrato che se le donne assumessero 0.4 milligrammi di acido folico ogni giorno, due mesi prima della gravidanza e nel primo trimestre di gestazione, vi sarebbe una riduzione del 40% di bambini affetti da difetti del tubo neurale (spina bifida ed anencefalia). La probabilità passa da 1/1500 a 1/2500 circa nella nostra popolazione.

Non si conosce esattamente come l’acido folico agisca per prevenire i difetti del tubo neurale. Tuttavia se nell’organismo della madre, per un motivo qualsiasi, c’è una ridotta disponibilità di acido folico nel momento in cui si deve completare la formazione del tubo neurale, esiste una maggiore probabilità che le vertebre non completino il processo di fusione posteriore,

È preferibile che l’acido folico sia associato ad altre vitamine. Diversi studi sembrano dimostrare che gli effetti dell’acido folico nel prevenire altre malformazioni (ad esempio alcune cardiopatie congenite, difetti del labbro e del palato) possono essere incrementati dalla presenza di altre vitamine che correlano con una riduzione del rischio di circa il 20%.

È molto importante riferire se nella propria famiglia siano già nate persone con la spina bifida, il labbro leporino o una cardiopatia congenita, per conoscere esattamente il proprio rischio riproduttivo e ricevere la corretta quantità di acido folico che deve essere assunta, in generale 5mg/di.

Come richiedere il percorso  preconcezionale di Humanitas San Pio X?

Per venire incontro all’esigenza di conoscere la propria prospettiva di rischio genetico e di salute del nascituro, ottimizzando la prevenzione possibile, Humanitas San Pio X ha identificato una modalità pratica, efficiente e commisurata alle esigenze personali per avviare il percorso preconcezionale.

È possibile, sulla base delle specifiche esigenza, contattare lo specialista che si ritiene prioritario (ginecologo, genetista, andrologo, infettivologo).